FORMULARIO DE INSCRIPCION
(*) CAMPOS OBLIGATORIOS
- Datos Personales

Nombres: *
Apellidos: *
Fecha de Nacimiento: * Ej. 01/01/2004 Sexo (M) (F) Cedula de Identidad Nº *
Direccion: Residencia: Laboral
Barrio: Ciudad: Pais:
Telefono: Fax:
Deseo Recibir correo Electrónico: SI / NO E-mail: *
Deseo Recibir Correspondencia:   SI / NO
Estado Civil: Fecha de Casamiento:

- Datos del Cónyuge

Nombres:
Apellidos: Fecha de Nacimiento:

- Datos de los Hijos
Nombres: Fecha de Nacimiento: Sexo: (M, F)
Nombres: Fecha de Nacimiento: Sexo: (M, F)
Nombres: Fecha de Nacimiento: Sexo: (M, F)
Nombres: Fecha de Nacimiento: Sexo: (M, F)

- Tarjeta de Crédito

Mariscal Lopez Shoppinng Atlas Visa Mastercard Visa Diners
Otras:
Si no tiene la Mariscal López Shopping Atlas Visa, le gustaría tener la tarjeta: SI / NO

- Bancos y Financieras con los cuales trabaja

1- 2- 3-
Otros :


- Estilo de Vida
para ayudarnos a conocer mejor su estilo de via, por favor indique los intereses y actividades en las culaes usted y/o
cónyuge participan regularmente (puede macar mas de uno)

01 Ciclismo 24 Música Popular 47 Astrología / Misticismo
02 Golf 25 Música Clasica 48 Ficción / Cientifica
03 Automovilismo 26 Música Moderna 49 Colecciones
04 Fútbol 27 Canto / Coro 50 Culinaria / Gourmet
05 Voley 28 Folklore 51 Comidas Naturales
06 Aerobica / Aparatos 29 Eventos Culturales 52 Vinos
07 Trote / Camintas 30 Cursos / Seminarios 53 Dieta
08 Tenis 31 Decoración 54 Viajes al interior
09 Camping 32 Moda 55 Viajes al Exterior
10 Pesca 33 Jardinería 56 Cruceros
11 Caza 34 Bordado / Costura 57 Videos / DVD
12 Nautica 35 Bricolage / Carpinteria 58 Videogames
13 Equitacion 36 TV por Cable 59 Fotografias
14 Buceo 37 Novelas 60 Electronica
15 Paddle 38 Deportes por TV 61 Ciencias y tecnologia
16 Motociclismo 39 Cine 62 Informatica
17 Baile 40 CD / Discos / Cassettes 63 Internet
18 Ballet 41 Concursos y sorteos 64 Ecologia
19 Teatro 42 Apuestas / Casinos 65 Política
20 Artesania 43 Vehiculos Deportivos 66 Actividades Cívicas

21 Escultura

44 Mascotas 67 Inversiones Inmobiliarias
22 Pintura 45 Libros 68 Inversiones Acciones
23 Atiguedades 46 Lectura Religiosa Otros: